테스트: 연구에 따르면 고관절 골관절염에 대한 위약 치료는 물리치료만큼 좋습니다. 왜?
노르웨이 물리치료 잡지의 편집장인 John Henry Strupstad는 Fysioterapeuten 2014년 6호(1)에 고관절 골관절염 환자에 대한 물리치료 효과에 대한 새로운 연구에 관해 글을 썼습니다. 연구에서는 물리치료가 위약 치료보다 나을 것이 없다는 결론을 내렸습니다(2). 결과는 별로 놀랍지 않습니다. 설명은 사용된 치료법의 이론적 기초와 해당 치료법이 투여되는 방식에서 찾을 수 있습니다. 치료사와 환자의 만남에서 발생하는 긍정적인 기대, 플라시보 효과를 설명하는 생리적, 심리적 메커니즘은 과소평가된다(3-7). 마찬가지로, 생물의학적 물리치료 방법도 과대평가되었습니다. 사용된 방법이 올바른지 여부를 비판적으로 반영하지 않고 많은 사람들이 기계적으로 신뢰하고 연구를 거듭하면서 반복하는 방법입니다.
환자들은 12주에 걸쳐 총 10번의 치료를 받았습니다. 첫 주에는 2회 치료를 하고 그 다음에는 6주 동안 매주 1회 치료를 합니다. 다음 6주 동안은 2주에 한 번씩 치료를 받습니다. 물리치료 중재가 위약보다 더 효과적이지 않다는 것을 무심코 보여주고자 한다면 이는 좋은 설계입니다. 그토록 오랜 기간 동안 진행된 소수의 치료법이 긍정적인 기대 이상의 효과를 어떻게 기대할 수 있습니까? 물리치료는 기사에 설명된 “고관절 추력 조작”과 고관절 및 요추의 수동 동원으로 설명된 수동 기술로 구성되었습니다. 환자들은 또한 일주일에 4번 깊은 마사지, 스트레칭, 4~6회의 가정 운동을 받았습니다. 고관절 외전근과 대퇴사두근 강화에 중점을 두었습니다. 물리치료 그룹의 환자들은 기능적 균형과 보행 훈련도 실시했습니다. 6개월의 추적 기간 동안 적극적 물리치료 그룹의 환자들은 주 3회 가정 운동을 계속했습니다.
고관절 골관절염 환자에게 왜 이 모든 수동 치료가 필요한가요? 나는 그것을 이해하지 못한다. 능동물리치료그룹의 모든 환자에게 이러한 치료를 제공하는 이론적 근거는 무엇인가? 나는 도수치료가 미국에서 매우 높은 지위를 부여받았기 때문에 대부분의 경우 무비판적으로 시도될 수 있다는 것을 알고 있습니다. 나는 이 환자군의 이러한 치료가 학대(의인성 치료)라고 주장한다. 아마도 이는 위약 치료를 받은 환자에 비해 적극적인 물리치료를 받은 환자에서 훨씬 더 많은 부정적인 경험이 등록된 이유 중 하나일 것입니다. 적극적인 물리치료 그룹에서는 46명의 환자 중 최대 19명(41%)이 치료 중 부작용을 보고한 반면, 위약을 받은 그룹에서는 49명의 환자 중 7명(14%)만이 부작용을 보고했습니다. 이것은 놀라운 정보입니다. 연구에서 적극적인 물리치료가 훨씬 더 많은 노시보 효과(3-7)(위약의 반대)를 나타냈다는 사실은 치료가 아마도 너무 가혹하고 환자에게 적합하지 않음을 나타냅니다. 그러면 확실히 일부 환자들은 그것이 도움이 될 것이라는 긍정적인 기대를 갖게 되는 것이 바로 이 깊은 고통스러운 마사지입니다(8,9). 그러나 일부 환자들은 동일한 긍정적인 경험을 얻지 못할 수도 있다고 상상할 수도 있습니다. 문제는 왜 환자에게 불필요한 고통을 그렇게 많이 가해야 하는가입니다.
그래서 환자들은 특정 근육 그룹을 강화하는 데 초점을 맞춘 운동을 받았습니다. 이번 연구에서 연구자들은 외전근과 대퇴사두근을 강화하는 것이 중요하다는 사실을 발견했습니다. 왜 이 근육만 있는 걸까요? 고관절 골관절염 환자에게 이러한 근육을 강화하는 것이 특히 중요한 이유에 대한 이론적 근거는 무엇입니까? 엉덩이 부위, 등, 하지의 모든 기능적 움직임 패턴을 활성화하는 것은 어떨까요? 오늘날 우리는 중추신경계가 기능적 움직임 패턴으로 움직임을 수행하도록 구성되어 있다는 것을 알고 있습니다. 뇌는 단일 근육을 인식하도록 구성되어 있지 않으며 인간의 기능에도 적합하지 않습니다.
그리고 고통과 힘이 있는 것이 있었습니다(10). 왜 우리는 통증이 있는 환자에게 잘못된 형태의 운동을 계속하는 걸까요? 건강한 사람을 위한 근력 및 지구력 훈련과 통증이 있는 환자를 위한 통증 조절 훈련을 구별하면 어떨까요? 오늘날 문제는 고통이라는 것을 보여주는 풍부한 연구가 있습니다(11). 통증은 최대 근육 수축(근력)을 억제하는 심리적, 생리적 메커니즘에 영향을 미칩니다. 통증은 또한 움직임이 조화되지 않는 이유이기도 합니다. 협응력 감소는 근력 감소와 같습니다. 근력 감소의 원인은 통증과 통증의 결과입니다. 따라서 물리치료 훈련은 환자가 주어진 훈련 치료에서 안전하고 동기를 느낄 수 있도록 신체 자체의 통증 조절 시스템을 활성화하는 데 초점을 맞춰야 합니다. 그리고 훈련이 긍정적인 기대(위약)를 넘어 긍정적인 임상 효과를 나타내기 위해서는 적응된 훈련 용량으로 훈련을 수행해야 하며, 이는 충분히 장기간에 걸쳐 수행되고 점차적으로 증가됩니다(12- 14).
이러한 관점은 미국 연구(2)에서 누락되었으며, 이는 또한 능동 물리치료가 위약보다 낫지 않은 이유를 설명할 수도 있습니다. 나는 주어진 연습의 이론적 기초에 결함이 있다고 주장합니다. 시리즈가 너무 적고 각 시리즈의 반복이 너무 적은 운동이 너무 적어서 훈련 용량이 너무 낮습니다. 환자들이 이 운동을 하면서 땀을 흘렸나요? 나는 그렇게 생각하지 않습니다. 너무 짧은 시간 동안 운동을 했다는 점, 운동 횟수가 너무 적었다는 점까지 포함하면 결과가 그렇게 나왔다는 걸 이해하기는 어렵지 않다. 훈련 용량은 긍정적인 임상 효과를 갖기에는 너무 낮았고 신체의 통증 조절 시스템을 생리적으로 활성화하기에는 너무 낮았습니다(15,16).
위약 치료는 위약 초음파(능동 초음파 아님)였으며, 비맹검 물리치료사가 젤과 함께 엉덩이 앞쪽과 뒤쪽에 부드럽게 적용했습니다(물리치료사는 자신이 위약 치료를 하고 있다는 것을 알고 있었습니다). 위약군 환자들은 활성군과 동일한 횟수의 치료를 받았습니다. 위약군은 운동이나 도수치료를 전혀 받지 않았습니다. 위약 초음파 치료 후 6개월의 추적관찰 기간 동안 환자들은 일주일에 3회 약 5분씩 엉덩이 부위에 젤을 마사지하였다. 이 중재가 적극적인 물리치료와 동등한 긍정적인 임상 효과를 가져온다는 것을 이해하는 것은 어렵지 않습니다. 고무줄을 사용하여 지루하고 고통스러운 가정 운동을 하는 대신 부드러운 젤로 엉덩이를 마사지하지 않을 사람이 있을까요?
환자가 물리치료사의 도움을 받으면 중추신경계의 여러 부분이 활성화됩니다. 통증 완화 효과가 있는 다양한 신경전달물질과 호르몬이 방출됩니다(위약). 연구에 따르면 긍정적인 기대는 통증뿐만 아니라 기분(우울증), 운동 기능, 면역 및 내분비계와 같은 심리적 요인에도 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 인간은 자신의 주변 환경을 끊임없이 무의식적으로/의식적으로 평가하는 생리학적 존재입니다. 이것은 이 지구상에서 우리의 생존과 발전에 결정적인 역할을 했습니다. 일상생활에서 우리는 무엇이 좋고 무엇이 나쁜지 끊임없이 평가합니다. 우리는 집과 직장에서 그것을 합니다. 환자는 물리치료사와의 만남에서 이를 수행합니다. 아픈 엉덩이에 부드러운 젤을 부드럽게 마사지하는 것도 도움이 될 것이라는 긍정적인 기대를 가지고 이루어집니다. 이는 통증 완화를 제공하는 통증 조절 시스템을 활성화합니다(16-22). 부드러운 젤을 사용한 마사지는 피부의 다양한 수용체를 활성화하여 다양한 화학 반응이 통각 입력을 억제하는 척수에 신경 자극을 보냅니다. 동시에, 하행 통증 억제 시스템을 자극하는 다양한 뇌 영역이 활성화됩니다. 통각 입력의 피질 및 척추 제어는 고관절 통증을 조절하고 모양을 바꾸고 감소시킵니다.
좋은 것과 나쁜 것에 대해 생각하는 것은 좋은 삶을 살기 위한 기본적인 인지 메커니즘입니다. 이것이 플라시보 효과, 즉 많은 사람들이 이러한 메커니즘을 (3-6)으로 설명하는 것을 선호하는 긍정적인 기대입니다. 부정적인 기대, nocebo는 위약의 반대이며 불안과 관련된 뇌의 다른 부분을 활성화합니다(7). Nocebo는 스트레스 반응을 활성화하여 증상을 악화시킬 수 있습니다. 그러므로 위약은 결함이 아니라(23) 온전한 살아있는 사람이 되는 것이다(5,24).
의료 분야의 다른 많은 전문 그룹과 마찬가지로 우리 물리치료사에게도 과제가 놓여 있습니다. 한 가지 과제는 적극적인 물리치료가 불충분하다는 것을 보여주는 효과 연구가 매일 발표된다는 것입니다(25). 그 이유는 일반적으로 훈련량이 너무 낮고 훈련치료에 대한 이론적 근거가 부족하기 때문이라고 생각합니다. 그러면 그에 따라 결과가 나올 것입니다. 우리가 전문성을 높이고 다양한 형태의 통증을 전문적으로 치료하는 의료 분야의 전문 그룹이 되기 위해서는 물리치료사가 통증이 무엇인지 잘 알고 있어야 합니다. 우리는 통증 조절, 항이질통-항통각 요법으로서 복용량 훈련을 어떻게 사용하는지에 대한 새로운 지식을 흡수해야 합니다(26). 우리는 통증의 심리학과 생리학과 같은 영역에서 우리 자신을 업데이트해야 합니다(3-7,21,24). 이제는 실제로 통증 수용체가 없다는 사실을 받아들여야 할 때입니다. 이 지식은 40년 이상 동안 존재해 왔습니다(27,28).